Медицина та Здоров’я

Грижі - одне з найпоширеніших захворювань людини, спостерігається в 2 - 4% всього населення. У хірургічних стаціонарах до 10% всіх хворих складають пацієнти з грижами живота різної локалізації. Герніопластіка є другою за поширеністю операцією в світі. Грижі живота традиційно відносять до захворювань хірургічного профілю, виходячи з того, що дефекти в тканинах черевної стінки практично не здібні до регенерації і відновлення, і лише хірургічна пластика здатна усунути дефект, що утворився. На сьогоднішній день застосовується лише оперативне лікування пахових і стегнових гриж з індивідуальним, диференційованим підходом до вибору методики, для чого необхідно враховувати форму грижі, патогенетичні умови її розвитку, достаток тканин черевної стінки і величину грижового дефекту.

Поява ендовідеохирургичеськой апаратури провела переворот в операційній техніці, це торкнулося і пахових гриж, що пов'язане з великою соціальною затребуваністю даної операції.
Можливість трансабдомінального способу реконструкції передньої черевної стінки при пахових грижах не є абсолютно новою концепцією. Першим, хто описав внутрішнє лігування грижового мішка і пластику пахового каналу через трансабдомінальний доступ був американський хірург H.o.marcy. У 1869 році їм була виконана операція, яку він назвав “закриттям внутрішньої кільцевої структури за допомогою обробленого фенолом кетгутового шовного матеріалу”. У 1871 р. він опублікував свій звіт, де дав характеристику анатомії внутрішньої кільцевої структури, техніку високої перев'язки грижового мішка, а також ту важливість з анатомічної точки зору, яку мають нахил пахового каналу і поперечні фасції.
Пізніше, в 1932 році, трансабдомінальний метод пластики пахового каналу був модифікований G.La Roque, який назвав свою операцію “інтраабдомінальним методом”. При цьому проводився розріз вище за пахову зв'язку, розкривалася очеревина і сікся грижовий мішок з черевної порожнини. Грижові ворота закривалися також з черевної порожнини. G.La Roque вказував на такі переваги свого методу, як точність діагностики косих, прямих пахових і стегнових гриж, швидке посічення грижового мішка без пошкодження елементів сім'яного канатика і безпечна резекція некротизованої кишки або сальника при ущемлених грижах. Поява і розвиток ендовідеоськопічеськой техніки і технологій зробила можливою здійснити малотравматічний підхід до пахової області з боку черевної порожнини.
У 1979 році в США хірургами на чолі з R. Ger була вперше виконана герніопластіка шляхом закриття внутрішнього пахового кільця накладенням дужок ендостеплером, проведеним в черевну порожнину під контролем лапароскопа.
З накопиченням досвіду R. Ger і соавт. встановили, що перевагами лапароскопічної герніопластіки перед традиційним грижосіченням можна вважати:
1. Виконання оглядової лапароскопії органів черевної порожнини до оперативного втручання.
2. Виконання діагностичної лапароскопії для визначення оптимального об'єму і методики лапароскопічної герніопластіки.
3. Максимальна довжина ран 12 мм.
4. Атравматічность і безнатяжная технологія операції.
5. Зниження кількості рецидивів.
6. Зменшення риски пошкодження сім'яного канатика.
7. Зниження небезпеки розвитку ішемічного орхіту.
8. Зменшення риски пошкодження сечового міхура.
9. Можливість одномоментного виконання герніопластіки з обох боків без додаткових розрізів.
10. Зменшення кількості ускладнень з боку операційної рани - нагноєнь, гематом і так далі
11. Менша небезпека розвитку клубовий - паховій післяопераційній невралгії.
12. Мінімальні больові відчуття після операції.
13. Швидке одужання: скорочення часу госпіталізації до 1-3 діб, терміну непрацездатності до 7-10 діб. Можливість амбулаторного ведення пацієнтів.
Всупереч очікуванням і традиційним виставам, підшивання поперечної фасції під ендовідеоськопічеським контролем до зв'язки Купера виявилося малоефективним і привело до рецидиву в 6,6% після 30 втручань за даними A.l. De Paula із співавторами. Це пояснюється як чисто технічними труднощами, так і значним натягненням зшиваних різнорідних структур. Дана методика в даний час не застосовується.
Методика з використанням шовного або скріпки ушивання грижових воріт у ряді випадків виявилася неможливою або неефективною у зв'язку з великими їх розмірами або слабкістю тканин черевної стінки. У пошуках шляхів зменшення кількості рецидивів I.l. Lichtenstein з соавт. у 1989-91 рр. розробили концепцію “ненапруженої” методики реконструкції пахового каналу. Автори вважали, що основною причиною рецидивів пахових гриж є зшивання з натягненням різнорідних тканин, що протіворечит біологічним закономірностям загоєння ран. Використання для герніопластіки різних імплантатів дозволило значно зменшити відсоток рецидивів.
Розвиток ендовідеохирургичеськой герніопластіки нерозривно пов'язаний з вдосконаленням пластичного матеріалу. S.r. Klein (1992), A. Hawasli (1992), L. Campos (1993), K.a. Leblanc (1993), I.l. Lichtenstein (1989) і багато інших відзначають, що саме зміцнення задньої стінки пахового каналу без натягнення тканин забезпечує надійність оперативного втручання, як традиційного, так і ендовідеохирургичеського. Саме цим пояснюється потреба у використанні різних полімерних матеріалів. При ендохирургичеськой герніопластіке в даний час вони застосовуються в більшості випадків.
Синтетичні матеріали для відновлення черевних дефектів використовуються в хірургічній практиці майже століття, але і досі ідеальний матеріал, що відповідає повністю всім вимогам, не знайдений. Він має бути досить міцним, довговічним, ареактівним, неканцерогенним, стійким до рідинної середи організму, не володіти алергенними властивостями, стійким до інфекції і, нарешті, бути доступним у необхідній кількості.
Багатолітні експериментальні і клінічні дослідження в області розробки і вживання синтетичних матеріалів для герніопластіки виявили ряд ускладнень при їх використанні, основними з яких були: формування зрощень і вираженого спаєчного процесу з можливістю розвитку кишкової непрохідності спаєчного генезу, деструктивні зміни стінок порожнистих органів, частіше з розвитком свищів, освіта сірому, інфільтратов з інфікуванням імплантата, міграція останнього в порожнисті органи і судини.
Розвиток зрощень і спаєчного процесу в черевній порожнині спостерігається після будь-якого хірургічного втручання в даній області, проте, потенціал цих процесів різко зростає у присутності чужорідного тіла, яким і є будь-який синтетичний імплантат, навіть найідеальніший. Спільним механізмом, ведучим до формування зрощень, є запальна реакція з ексудативним компонентом, що містить велику кількість Фібриногену. Накладення фібрину утворюють первинні зрощення між тканинами і синтетичним матеріалом, далі формується грануляційна тканина з розвитком сильного спаєчного і рубцевого процесу. Клітки мезотелія безпосередньо забезпечують адекватну фібринолітичну функцію очеревини, при знаходженні імплантата кількість мезотеліальних кліток в цій зоні значно менша, що виражається в зниженні фібринолізу.
Різні синтетичні матеріали, що абсорбуються і не абсорбуються, використовуються для репарації дефектів передньої черевної стінки. Більшість з них проводяться у формі сітки або екрану, забезпечуючи тим самим проростання всередину добре васкуляризованої сполучної тканини з формуванням надійного "протезного апоневроза".
У 1900г. у Германії, а в 1903г. у США вперше були застосовані сітки з срібної нитки, проте при контакті з тканинами виникали процеси окислення і корозії, що приводили до фрагментації і переміщення часток імплантата з подальшими гнійно-запальними реакціями і утворенням фістул. З 1900г. були експериментально і клінічно вивчені наступні синтетичні матеріали для герніопластіки: срібло, сталь (Toilinox), тантал, нейлон, поліестр (Mylar, Dacron, Mersilene), полівініл (VINYON-N), акрил (Orion), поліетилен, поліпропілен (Marlex, Prolene), політетрафторетилен (PTFE, e-ptfe, Gore-tex), полігластін (Vicril), полігліколь (Dexon). Причому полігластін і полігліколь - матеріали, що абсорбуються.
В даний час в клінічній практиці використовуються при герніорафії лише три синтетичні матеріали матеріалу - це поліпропілен, політетрафторетилен (розтягнутий тефлон) і поліестр.
Вперше про поліпропілен було повідомлено в 1958г. у США, коли F.c. Usher доповів про добрі результати репарації гриж при використанні тканинної сітки з поліпропілену. У 1962г. була розроблена технологія в'язаної поліпропіленової сітки, яка могла розтягуватися по обох осях, адекватно закриваючи черевний дефект. Це властивість сітки особлива добре застосовувалося для корекції обширних дефектів черевної стінки. Згодом поліпропілен здобув популярність і почав активно використовуватися в Европе. В даний час сітка з поліпропілену ("Marlex", "Prolen") найчастіше застосовується як імплантат при герніопластіке пахових і стегнових гриж як за кордоном, так і в Росії. Сітка складається з моноволокон (140 тm в діаметрі), створюючих мережу з великими квадратними порами із стороною близько 620 мм. Це сприяє вільному проникненню фібробластів і утворенню щільних колагенових волокон, формуючи тим самим надійний каркас. Поліпропілен недосконалий матеріал, повідомляються наступні ускладнення: виражена запальна реакція з формуванням щільних рубцевих тканин, що спотворюють саму сітку, гнійні ускладнення рани, масивний спаєчний процес в черевній порожнині з ризиком ерозій стінок порожнистих органів (при інтраперитонеальному розташуванні імплантата), освіта сірому і фістул.
Це стимулювало пошуки нових синтетичних матеріалів для герніорафії, два з яких почали конкурувати з поліпропіленом - це поліестр і політетрафторетилен.
Сітка з поліестра ( "Dacron", "Mersilene") використовувалася в США і в Европе, особливо у Франції, вона досить еластична і тонка, з широкими проміжками між волокнами, що робить її подібною по властивостях поліпропілену, але на відміну від нього запальні реакції спостерігалися украй рідко і носили невиражений характер. Hanson провів експериментальне вивчення двох груп щурів з використанням "Дакрону" і "Марлекса", твариною підшивалися в черевну порожнину імплантати контаміновані однаковими бактерійними штамами. Виражена запальна реакція спостерігалася в 88% випадках із застосуванням "Марлекса" і в 17% із застосуванням "Дакрону".
Початковий клінічний досвід при використанні тефлону (твердого політетрафторетилену) був несприятливим у зв'язку з частим розвитком сірому і гнійних ускладнень. У 1976г. поява нових технологій дозволила створити додаткову мікропористу форму тефлону ( e-ptfe, "Gore-tex"), розмір її пори менше 10 nm. В даному випадку, природно, зменшується вростання всередину колагенових волокон. З 1977г. e-ptfe використовувався в серцево-судинній хірургії, а з 1990г. почав застосовуватися при герніопластіке. Сітка з нього максимально інертна і, на думку американських авторів, вона може бути розташована інтраперитонеально без особливої риски для розвитку спаєчного процесу. Проте у ряді досліджень формування сірому при тефлоновому імплантаті наголошувалося до 42%.
За даними С.Е. Мітіна сероми пахової області і мошонки розвиваються у випадках використання поліпропіленової сітки, в теж час спаєчний процес виявлявся з однаковою частотою як при поліпропіленової, так і при політетрафторетиленових сітках.
У Росії в даний час застосовуються в основному сітки з поліпропілену і політетрафторетилену. Ключовим моментом ендовідеохирургичеськой герніопластіки є установка і фіксація імплантата, для установки сітки в розгорненому вигляді використовуються спеціальні інструменти, також застосовуються сітки, хрестоподібно укріплені нітиноловою ниткою, що набуває при температурі тіла заданої форми.
Розміри використовуваних імплантатів за даними різних авторів досить варіабельни від 5х10 см до 11х15 див. Всі ендохирурги справедливо дотримуються думки про те, що імплантат повинен укріплювати всі слабкі місця пахової області. Але, як правило, кожен хірург використовує сітку одного розміру для всіх своїх пацієнтів, не враховуючи при цьому конституціональні особливості кожного хворого. Ряд вітчизняних і зарубіжних авторів справедливо пов'язує частку виникаючих рецидивів з установкою сітки недостатніх розмірів.
За даними H. Becker (Німеччина) існує пряма залежність між розмірами імплантата і кількістю рецидивів. Так при розмірі сітки менше 8х12 см рецидиви виникали в 52%, при 8х12 см в 10,1%, при 8х13 см в 3,5%, при 11х15 см в 0,3% випадків. Не дивлячись на неоднозначність що приводяться автором даних ясно, що надійна фіксація імплантата залежить не лише від кількості і якості фіксаторів і способів фіксації, але і від адекватних розмірів встановлюваної сітки.
Оскільки зміцнюються протезом області медіальною, латеральною пахових і стегновою ямок, всі рецидиви є результатом технічних помилок в методиці фіксації, області розташування імплантата і його розмірів.
Одним з перших і найбільш поширених був метод лапароскопічної герніопластіки, запропонований американським хірургом L. Schultz. Після розтину парієнтальної очеревини над областю дефекту черевної стінки грижовий мішок переміщався в черевну порожнину до звільнення грижових воріт. Для герніопластіки використовувалися два клапті синтетичного матеріалу, один з яких, меншого розміру, поміщався в паховий канал у вигляді “пробки-заглушки”, інший прикривав дефект з боку черевної порожнини.
Але навіть нетривалий досвід внутрішньочеревного приміщення синтетичного протеза над паховою областю без укриття його очеревиною свідчив про помилковість подібної методики. Це підтвердилося значним числом рецидивів, виявлених протягом першого року в 15% оперованих після 300 втручань, причому найбільше їх число припало на методику використання сітки малого розміру для прикриття лише місця виходу наявної грижі в області однієї з ямок (після 58 операцій рецидиви відмічені в 26% хворих). Автори зіткнулися з великим числом (13,5%) ускладнень, обумовлених знаходженням синтетичного матеріалу в черевній порожнині і встановленням синтетичної “пробки” в паховому каналі. На збитковість установки нерозсмоктуваного поліпропіленового протеза інтраперитонеально вказують та інші, описуючи такі ускладнення, як післяопераційна спаєчная хвороба і гостра кишкова непрохідність, аррозія порожнистих органів черевної порожнини і судин. Накопичений досвід дозволив зробити вивід про необхідність використання сітчастого протеза досить великого розміру, щоб прикрити всю пахову область, з обов'язковою його фіксацією і перитонізацією. Послідовники цієї методики виявили рецидиви в межах від 2,8% після 101 втручання до 9% після 286 операцій за даними T. Neufang і E.h. Phillips із співавторами.
Тому H. Reich, узявши за основу методику Schultz, для зміцнення передньої черевної стінки при косих пахових грижах вважав за краще замість другого синтетичного клаптя використовувати викроєний із зони грижових воріт ділянка очеревини.
J. Corbitt поєднав ці дві методики, внаслідок чого обидві синтетичні сітки зверху прикривалися очеревиною після високого лігування грижового мішка, що вивернув, і його відсікання.
Методика установки “пробки” у поєднанні з перечеревинним приміщенням синтетичного протеза виявилася досить радикальною на думку I.m. Rutkow (1994) - з 1700 втручань рецидиви були виявлені лише у 3 пацієнтів. J. Corbitt, застосувавши свою методику в 200 випадках, відзначає лише 1 рецидив.
Великий вклад в розвиток ендовідеохирургичеськой герніопластіки вніс R. Fitzgibbons - хірург з Небраски (США). Він є автором методики перечеревинного приміщення сітчастого протеза при трансабдомінальном доступі, тобто істинно лапароскопічною герніопластіки, яка в даний час придбала велику популярність. Після накладення пневмоперитонеуму парієнтальна очеревина розтинається в зоні дефекту передньої черевної стінки, ретельно виділяється над всією паховою областю і, після приміщення перед нею синтетичної сітки, ушивається. З 59 втручань рецидив відмічений лише в 1 випадку. Послідовники цієї методики відзначають або відсутність рецидивів, або їх мінімальне число.
З накопиченням досвіду E.h. Phillips (1993), T. Wilson (1994), G.s. Fersli із співавторами (1992), J.b. Mackernan із співавторами (1992), G.r. Voeller із співавторами (1993), J. Rosser (1994) і багато інших перейшли або повністю до перечеревинного доступу або до перечеревинного приміщення протеза при трансабдомінальном доступі з фіксацією сітки у всіх випадках.
Останнім часом популярною стала методика перечеревинного приміщення синтетичної сітки екстраперитонеальним доступом, запропонована J. Mckernan. Після встановлення троакара по методиці Hasson предбрюшинно в області пупка нагнітається вуглекислий газ, яким здійснюється відділення очеревини від прямих м'язів живота уздовж зв'язки Купера і клубової вени вниз, до верхньої поверхні сечового міхура і лінії Дугласа. Під контролем 45-градусного лапароскопа проводиться виділення сім'яного канатика і епігастральних судин. Грижовий мішок разом з вмістом переміщається в черевну порожнину. Достатній по розмірах клапоть синтетичної сітки накладається на пахову область і фіксується скріпками. При корекції двосторонньої грижі використовуються два клапті, які зшиваються по середній лінії між собою. З 345 втручань з використанням цієї методики відмічено лише 2 рецидиви, на етапі становлення даної методики. Значно полегшується розкриття перечеревинного простору первинною балонною гидропрепаровкой фізіологічним розчином, який потім заміщається на вуглекислий газ.
Для полегшення установки імплантата J.m. Himpens запропонував встановлювати в перечеревинний простір синтетичну сітку, хрестоподібно укріплену нітиноловою ниткою, яка при температурі тіла набуває заданої форми і забезпечує надійну каркасность.
L.W. Popp і співавтори, E.h. Phillips і співавтори, R.b. Brown та інші за основну гідність подібного виду втручань вважають відсутність ускладнень, пов'язаних з вторгненням в черевну порожнину, і можливість відходу від спільної анестезії. На жаль, даний вид герніопластіки досить складний технічно, трудомісткий і тривалий за часом, унеможливлює виконання симультанних внутрішньочеревних операцій..
Фіксація протеза дужками є найбільш популярним методом. При їх вживанні ряд авторів спостерігали травми судин і нервів. D. Rosenthal і M.e. Franklin використовують для фіксації протезів звичайні шви, які накладають і через шкіру. Для забезпечення правильного накладення скріпок під необхідним кутом L. Campos, E. Sipes у ряді випадків наносять отвори по краю протеза, що вводиться. A. Havasli використовував грибоподібний поліпропіленовий сітчастий протез для закриття внутрішнього кільця або прямого дефекту, який не вимагає спеціальної фіксації. Достовірно судити про ефективність вказаних змін технології герніопластіки поки що неможливо у зв'язку з невеликою кількістю виконаних операцій.
H. Hoffman і A. Traverso, виконавши 204 герніопластіки під контролем лапароскопа, спостерігали 1 рецидив через 42 міс. На підставі математичних методів прогнозування ними ж було висловлено припущення про можливість виникнення рецидиву в 1% випадків при 25-річному спостереженні.
За спостереженнями різних авторів гнійні ускладнення з боку рани виникали з частотою від 1 до 5,9%.
Із специфічних ускладнень відмічені невралгія латерального шкірного нерва стегна, зміни, обумовлені пошкодженням стегнового нерва, ішемічний орхіт, епідидиміт - до 0,9%, гематоми передньої черевної стінки, гематоми і сероми області мошонки, які частенько беруться за рецидив грижі, простатит, пошкодження нижніх епігастральних судин.
W.P. Geis з соавт. у 1993 році повідомив про результати виконання 450 ендовідеохирургичеських герніопластік, використовуючи метод перечеревинної установки поліпропіленового протеза внутрішньочеревним (лапароскопічним) підходом з термінами спостереження від 6 до 30 місяців. Удалося виконати лапароскопічну герніопластіку в 364 з 365 пацієнтів. За час спостереження виявлено 3 рецидиви у пацієнтів з косими паховими грижами в числі перших 50 операцій. 327 з 364 пацієнтів, що складає 90%, виписані в день операції. 361 пацієнт переживали мінімальні больові відчуття, або болів не було зовсім. Переважна більшість приступили до роботи на 3-10 діб. З ускладнень автори відзначають нагноєння троакарной рани в 1 випадку; псевдосероми мошонки (області виділеного грижового мішка) в 6 випадках; гематоми пахової області в 5 випадках; грижу області установки 12 мм троакара в 1 випадку і 3 пацієнти випробовували хронічні післяопераційні болі.
E.H. Phillips з соавт. аналізують ускладнення 3229 ендовідеохирургичеських герніопластік по різних методиках у 2559 пацієнтів. Частіше використовувалася техніка преперітонеального протезування при лапароскопічному підході - 1944 операції (60%) у 1553 пацієнтів. Інші методики операції були наступними: що преперітонеальная протезує ендовідеохирургичеськая герніопластіка з внебрюшним підходом виконувалася 578 разів (18%) у 367 пацієнтів; що інтраперитонеальна протезує лапароскопічна герніопластіка - 345 операцій (11%) у 295 пацієнтів; установка “заглушки” в області грижових воріт, додаткове зміцнення імплантатом невеликих розмірів преперітонеально з використанням інтраперитонеального підходу - 286 операцій (9%) у 278 пацієнтів і методика простого закриття грижових воріт шовним методом з лапароскопічним підходом - 76 (2%) операцій у 66 пацієнтів.
Автори вказують, що сумарна кількість ускладнень була наступною: “великі” - 17 (0,5%), “малі” - 265 (8%). Всього були 54 рецидиви (2%) при подальшому місячному контролі. За “великі” ускладнення автори вважали ті з них, які вимагали оперативного втручання або повторної госпіталізації в стаціонар. Два летальні випадки (0,06%) настали в результаті інфаркту міокарду і гострої печінкової недостатності. Найбільш часте ускладнення - гематома пахвинно-мошонкової області мала місце в 84 (2,6%) випадках. Невралгія зустрілася в 53 випадках (1,6%), причому в 13 мала місце невралгія латерального шкірного стегнового нерва, але лише в одному випадку було потрібно повторну операцію і видалення скріпки. Болі, що спостерігалися, в яєчку були швидкоплинними, атрофії жодного разу не спостерігалося. Інфекція троакарних ран спостерігалася лише в 4-х (0,1%) випадках і лише в 1 (0,003%) випадку спостерігалося інфікування сітки при використанні інтраперитонеальної протезуючої методики. Гостра спаєчная кишкова непрохідність мала місце у 0,2% пацієнтів, причому 4 випадки з 5 при преперітонеальном лапароскопічному протезуванні із-за неадекватної перитонізації імплантата (так званий “ефект завіски душу”). В цілому 1,6% пацієнтів мали післяопераційні невралгії, що схоже з частотою подібних випадків при класичних операціях.
E.H. Phillips і співавтори відзначають спільний коефіцієнт рецидивування на рівні 1,7% при різних методиках ендовідеохирургичеськой герніопластіки, і лише 1%, якщо виключити операції з установкою “заглушки” зони грижових воріт, а повідомлення клініки Shouldice показують коефіцієнт довготривалих рецидивів 1,5%.
За даними R.b. Brown при інтраопераційній ревізії (діагностичній лапароскопії) виявляється до 19,7% заздалегідь не діагностованих пахових і вентральних гриж. Економічні розрахунки показують, що таке само по собі дороге оперативне втручання з лишком окупається коротким післяопераційним реабілітаційним періодом і раннім поверненням пацієнтів до звичайної фізичної і соціальної активності. Багато пацієнтів, згідно опитам, віддають перевагу ендовідеохирургичеськоє втручанню лише через те, що больові відчуття значно менше в порівнянні з традиційною операцією, а що 14,8% перенесли новий вигляд лікування взагалі не відзначили болів в післяопераційному періоді.
D.L. Stoker і соавт. провели рандомізовану оцінку післяопераційних болів при традиційній і ендовідеохирургичеськой операції, причому порівнюючи з пацієнтами отримуючими плацебо, і довели значну перевагу ендовідеохирургичеськой технології, що дозволяє повністю відмовитися від наркотичних анальгетиків і в переважній більшості від парентерального введення ненаркотичних анальгетиків.
Одним з основних недоліків ендовідеохирургичеськой герніопластіки є потреба в проведенні наркозу. Окрім протипоказань по спільному достатку, ендохирургичеськие втручання небажані при грубих органічних змінах в паховій області, при гігантських пахвинно-мошонкових грижах, при поєднаннях пахової грижі з водянкою яєчка. Більшість хірургів відносять до протипоказань наявність ущемленої або невправимої грижі. Справедлива думка про неприпустимість виконання втручань з використанням протезуючої технології у дітей, внаслідок того, що фіксований синтетичний матеріал може надалі привести до значних функціональних розладів і не запобігти рецидиву.
Слід зазначити, що довготривалі результати жодною з методик ще невідомі, хоча як і при операції Stoppa, вони мають бути подібні до ранніх результатів. E.h. Phillips, B.j. Carroll і співавтори визнають доведеною переваги ендовідеохирургичеськой технології при рецидивних і двосторонніх пахових грижах. D.l. Stoker і соавт., J.h. Jr.Payne і соавт. відзначають, що і пацієнти з однобічною грижею після ендовідеохирургичеськой операції відчувають себе краще, ніж після традиційної операції під місцевою анестезією. R.j. Fitzgibbons і соавт. і B.v. Mc-fadien і соавт. повідомили результати порівняння різних методик ендовідеохирургичеськой герніопластіки в різних клініках і зробили вивід, що ендовідеохирургичеськая герніопластіка безпечніша в порівнянні з традиційними операціями.
На конференції “Малоінвазивна хірургія” (Арлінгтон, 1992) висловлена думка про можливість використання ендовідеохирургичеськой технології в лікуванні 50-60% пахових гриж.
У вітчизняних публікаціях тих, що стосуються ендоскопічними герніопластіки досить широко освітлюють проблеми цього направлення хірургії.
В.А. Кубишкин, Д.А. Іонкин (1995г.) в своїй статті викладають історію формування ендоскопічного підходу до лікування гриж, описують основні методики ендовідеохирургичеськой герніопластіки. Автори вважають цей метод за найбільш перспективний в розвитку сучасної герніології, хоча і вказують на те, що подібні операції можуть виконуватися лише в плановому ладі за відсутності протипоказань А.Д. Тімошин і соавт. повідомляють про 37 хворих оперованих лапароськопічеськи по методиці Corbitt J.d. з 1992 по 1996 рік. Всього за цей період виконано 45 лапароскопічних втручань у 34 чоловіків і 3 жінок, в 8 хворих виконана двостороння герніопластіка. Операції виконані з приводу косих пахових гриж - 29, прямих - 12, рецидивних - 3, стегновою - 1. Серед ускладнень відмічено 2 (4,4%) інтраопераційні: пошкодження судин яєчника при виділенні костно-апоневротічеських утворень латеральнєє воріт косої пахової грижі і перфорація сечового міхура при маніпулюванні інструментами медіальнєє лонного горбка. Обидва ускладнення ліквідовано лапароськопічеськи. Віддалені результати прослідили у всіх 37 пацієнтів, виявлено 2 (4,4%) рецидиви протягом першого місяця після операції, які, на думку авторів, пов'язані з неадекватними розмірами протеза, встановленого з натягненням, внаслідок чого стався відрив сітки і її зсув, що і привело до рецидиву грижі.
С.И. Мітін представляє досвід лікування 1500 хворих, яким з 1992 р. виконана ендовідеохирургичеськая герніорафія різними способами. Найближчі і віддалені результати вивчені у 1000 пацієнтів. Відмічено 30 (3,0%) ускладнень: серома пахової області - 9, гематома мошонки - 7, пошкодження нижніх епігастральних судин - 6, невралгія шкірних гілок стегнового нерва - 3, пошкодження тонкої кишки - 1, пошкодження сечового міхура - 1, спаєчная тонкокишечна непрохідність - 1, ущемлена не усунена пахова грижа - 1, гострий орхоепідіміт - 1. Виявлено 19 рецидивів (61).
Як видно з вищевикладеного, існує, не дивлячись на високу ефективність ендовідеохирургичеських технологій в герніорафії, і безліч певних спірних питань цих методик. Описаний цілий ряд інтраопераційних і післяопераційних ускладнень, властивих виключно ендовідеохирургичеським методикам герніорафії. До них відносяться: пошкодження нижніх епігастральних судин, невралгії, рецидиви грижі, пов'язані з неадекватним протезуванням задньої стінки пахового каналу. Кількість рецидивів при ендовідеохирургичеських методиках в даний час спостерігається від 0,8 до 2,2%. На етапах становлення методик операцій рецидиви досягали 15%. Різні невралгії в післяопераційному періоді зустрічаються до 1,6%. Всі ці ускладнення пов'язані насамперед з неправильною фіксацією імплантатів, і не дивлячись на тенденції до зниження кількості приведених ускладнень, їх число достатнє варіабельно, що характеризує актуальність даної проблеми.
Впровадження ендохирургичеських втручань в клініки приносить величезну користь пацієнтам і відкриває для хірургів можливості подальшого зростання. Отримують усе більш широкий розвиток оперативні втручання, які раніше не виконувалися із-за великого операційного травматизму. L. Siewert говорить про “розгнуздане розширення свідчень” і “ейфорії технічно здійснимого”. Виходячи з цього є необхідність в розробці свідчень і протипоказань до різних методик ендовідеохирургичеськой герніопластіки при грижах живота будь-якої локалізації, вдосконаленні оперативної техніки і операційного інструментарію, що дозволить зменшити операційну травму, ризик операції, кількість ускладнень, терміни непрацездатності і медико-соціальної реабілітації пацієнтів. Літературні дані дають підставу сподіватися на можливість виконання малоінвазивних втручань при такій частій патології, як пахові і стегнові грижі, а практично безболісний післяопераційний період, короткочасність перебування в стаціонарі, недовгий термін спільної нетрудоспособноті дозволяють сподіватися на впровадження подібних операцій в широку медичну практику.

Современные аспекты эндовидеохирургического лечения паховых и бедренных →

Кісткова тканина є дивна єдність її білкової основи і мінерального субстрата, взаємно проникаючих один в одного. Білкова основа кісті складає 30 відс., мінеральна субстанція - 60 відс., вода -10 відс. Білкова матриця кісткової тканини є колагеном. Колагенові волокна розташовані уздовж довгої осі кісткового органу. Мінеральні речовини кісткової тканини бетатрікальцийфосфат, гидроксиапатіт і карбонатапатіт. Кісткова тканина безперервна, елементи її структури переходять один в іншій. Кристали мінеральних солей розташовані довкола кожного колагенового волокна і усередині самої волокнини, що забезпечує особливу міцність кісткової тканини. Забудова колагенової волокнини кристалами кісткових солей відбувається лише при нормальному складі і структурі колагену. Якщо в результаті пошкодження настає порушення складу і структури білкової основи кісток, то зламані кістки не зростаються і може утворитися так званий помилковий суглоб.

Кістковий орган забезпечується кров'ю через багаточисельних і своєрідно влаштованих судини.
Він також має добре розвинені нервові сплетення, пронизливі кісткову тканину.
Ендокринні залози організму своїми гормонами роблять вирішальний вплив на біологічні процеси, що відбуваються в кістках.
Переломи кісті завжди супроводяться крововиливом з пошкоджених судин. Виділення крові може бути масивним. Наприклад, при закритих переломах кісток гомілки пострадавший втрачає 500-700 мл крові; при переломах стегна -1200-1500 мл; при пошкодженні кісток тазу крововтрата може скласти 2000-3000 мл крові.
Витікаюча при переломі кров утворює гематому, що оточує зламані фрагменти кісток. Після перелому кровоносні судини перебувають в стані спазму, який поступово змінявся їх паралітичним розширенням. Порушений кровотік відновлюється повільно.
У місці пошкодження розвивається набряк. Набрякла рідина, контактуючи з гематомою, обуславліваєт випадання ниток фібрину. В майбутньому ці нитки послужать матеріалом для створення колагенових волокон білкової матриці кісткової мозолі.

Ета бажана кісткова мозоль

О переломах костей первой помощи при них и лечении →

Остеохондроз хребта - це захворювання, яке з певною долею гумору, можна назвати дрібним "бісом" в спині. Наукою доведено, що остеохондроз, гіпертонічна хвороба і атеросклероз закладаються ще в дитячому віці, тому корекцію постави потрібно починати з раннього дитинства, роблячи перший і найважливіший крок в профілактиці остеохондрозу хребта і інших вищеперерахованих хвороб. Сьогодні 80% школярів страждають порушенням постави. Це виявляється у вигляді сутулості або сколіозу (викривлення хребта).

Остеохондроз хребта - захворювання, обумовлене багатьма чинниками. При цьому захворюванні відбувається ураження міжхребцевих дисків і інших тканин хребта.

Частіше (до 30-40 років) спостерігається легка форма остеохондрозу хребта і, можливо через це по медичну допомогу звертаються лише 10-12% хворих. В останніх існує ряд неправильних психологічних установок на хворобу "скоро само пройде" або "все одно жодне лікування остеохондрозу не допоможе, чого даремно до лікарів ходити". Абсурдність цих тверджень очевидна. Кінець кінцем, хворі все ж приходять до лікаря, але, на жаль, тоді, коли хвороба придбала вже хронічну форму і лікування остеохондрозу часом малоефективне.

Профілактика і лікування остеохондрозу хребта →

Для більшості захворювань існує альтернатива: консервативне або хірургічне лікування. За наявності у пацієнта кісти в пазусі, лікування можливе лише хірургічне, тобто проводиться операція по видаленню кісти. Відразу ж відзначу, що не всі кісти підлягають видаленню, і, отже оперативне лікування проводиться лише за наявності свідчень, які визначає лікарка. Тому, дорогі читачі даної статті, якщо у Вас виявили кісту - не панікуйте, а просто звернетеся за консультацією до кваліфікованого ЛОР-хирургу, заздалегідь провівши комп'ютерну томографію додаткових пазух носа, яку зараз провести досить просто. А ось вибір оперативного підходу, тобто як буде проведена операція - має велике значення.

Традиційним і, на жаль, найбільш поширеним методом видалення кісти є класична операція на верхньощелепній пазусі. Суть операції в наступному: робиться розріз під губою, після чого розкривається передня стінка пазухи і через отриманий отвір віддаляється кіста. Операція досить травматічна і приносить пацієнтові значний дискомфорт, що має істотне значення в післяопераційному періоді. Але найбільший недолік даного методу в тому, що операція проводиться не фізіологічно, тобто порушується цілісність стінок пазухи, отвір, накладений під час операції не закривається кістковою тканиною, а заростає рубцями, що надалі порушує фізіологічні властивості слизистої оболонки, яка вистилає пазуху зсередини. Часто такі хворі продовжують скаржитися на періодичний дискомфорт в області верхньощелепної пазухи, у них може рецидивувати гайморит. До переваг даного методу можна віднести лише те, що він не вимагає залучення дорогого устаткування і може бути проведений в будь-якому ЛОР-стационаре.

Методах лечения кисты придаточных пазух носа →

Артроз (від греч. arthron - суглоб), хронічне захворювання суглобів обмінного характеру, що супроводиться змінами в поверхнях кісток, що зчленовуються. артроз може виникнути в результаті інтоксикацій, інфекційних захворювань (наприклад, тиф, сифіліс і ін.), травми суглоба (перелом суглобових кінців кісток, пошкодження суглобового хряща), а також при значному функціональному перевантаженні суглоба (наприклад, у артистів балету, вантажників і ін.). Відоме значення має простуда (наприклад, артроз у робітників гарячих цехів). У основі захворювання лежить порушення живлення суглобових (епіфізарних) кінців кісток. Унаслідок зміни прохідності або пошкодження судин, що живлять кість, виникають асептичні некрози, що посилюють ураження в суглобі.

Т. о., захворювання носить прогресуючий характер. Спочатку хворобливі зміни з'являються у внутрішній (т.з. синовіальной) оболонці суглобової сумки, потім вони захоплюють хрящ, що покриває суглобові поверхні кісток, що зчленовуються; хрящ поступово руйнується, оголюючи кість; кісткова тканина місцями розріджується, місцями ущільнюється, утворюються кісткові шипоподібні вирости - розвивається картина що деформує артроз Частіше артроз розвивається в тазостегновому, колінному і першому плюсне-фаланговом суглобах. Зазвичай хворіють люди середнього і літнього віку. Захворювання виявляється болями, які з'являються поволі, виникають періодично, загострюються після різких фізичних навантажень або, навпаки, після тривалого достатку спокою. Унаслідок болів обмежується рухливість в суглобі. Виникають запалення тканин, що оточують суглоб, і нервових стовбурів, функція суглоба страждає і унаслідок захисної напруги м'язів. Лікування - амбулаторне і в санаторно-курортних умовах (Цхалтубо, Евпаторія). Призначають знеболюючі засоби, гормональні препарати (адренокортикотропного ряду), фізіотерапію (теплові процедури, ультразвук), лікувальну гімнастику, масаж. У важких випадках - хірургічна операція (артродез, артропластика).

Лечение артроза →

Сьогодні добре відомо п'ять вірусів гепатитів: А, В, З, D (дельта), Е. Есть та інші - G, TTV, Sen, проте їх роль в пошкодженні печінки в даний час не доведена. Всі ці віруси можна розділити на дві великі групи: перша - віруси, що передаються пероральним, друга - парентеральним шляхом. За течією патологічного процесу гепатити діляться на гострих і хронічних. Гепатити А і Е є гострими і закінчуються одужанням хворого. Підступність вірусу гепатиту Е полягає в тому, що, приголомшуючи вагітних жінок в останньому триместрі, він може привести до фульмінантному (блискавичному) перебігу хвороби з розвитком печінкової недостатності і, можливо, летального результату. Віруси гепатитів В і D приводять до розвитку як гострого, так і хронічного процесу. Вірус D є свого роду неповноцінним: він може розмножуватися і приводити до ураження печінки лише у присутності вірусу гепатиту В. Вірус З, як правило, приводить до формування хронічного гепатиту з подальшим можливим прогресом захворювання.

Зупинимося докладніше на вірусах гепатитів В И С: до них зараз привернута увага фахівців всього світу. Обидва цих вірусу здатні викликати хронічне ураження печінки.

Лечение хронических вирусных гепатитов →